介護・福祉に関する申請書
介護福祉課
介護保険認定
要介護認定申請書（新規・更新）令和4年4月～ (PDFファイル: 137.1KB)
要介護認定申請書（新規・更新）令和4年4月～ (Excelファイル: 36.1KB)
要介護認定申請書（変更）令和4年4月～ (PDFファイル: 129.2KB)
要介護認定申請書（変更）令和4年4月～ (Excelファイル: 34.0KB)
要介護認定申請書 記載例 (PDFファイル: 466.4KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 令和5年4月～ (PDFファイル: 210.3KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 令和5年4月～ (Wordファイル: 34.4KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 令和5年4月～ (PDFファイル: 102.4KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 令和5年4月～ (Wordファイル: 33.7KB)
基本チェックリスト（裏面） (PDFファイル: 73.8KB)
各種減額制度
介護保険負担限度額認定申請書(R3.8.1以降用） (PDFファイル: 179.6KB)
社会福祉法人等収入・資産申告書 (PDFファイル: 30.4KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (PDFファイル: 37.3KB)
介護保険負担限度額認定申請書（特例減額措置） (PDFファイル: 31.9KB)
収入・資産申告書（特例減額措置用） (PDFファイル: 29.9KB)
住宅改修・福祉用具
2023年5月11日からの住宅改修・福祉用具購入申請の書式・提出書類を変更します。
詳しくは下記のファイルをご覧ください。
チェックリスト（事前審査申請用（工事着工前）） (Excelファイル: 43.5KB)
チェックリスト（事前審査申請用（工事着工前）） (PDFファイル: 140.8KB)
注意：チェックリストはA4用紙両面印刷してください。
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前審査(変更)申請書 (Excelファイル: 46.0KB)
住宅改修写真 事前事後貼り付けシート (Wordファイル: 18.4KB)
住宅改修に関する念書（所有者が亡くなられている場合） (Wordファイル: 14.6KB)
住宅改修に関する念書（所有者が亡くなられている場合） (PDFファイル: 52.7KB)
委任状（住宅改修・福祉用具購入代理申請） (Excelファイル: 11.1KB)
委任状（住宅改修・福祉用具購入代理申請） (PDFファイル: 358.1KB)
チェックリスト（支給申請用（工事完了後）） (Excelファイル: 41.5KB)
チェックリスト（支給申請用（工事完了後）） (PDFファイル: 132.1KB)
注意：チェックリストはA4用紙両面印刷してください。
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (Excelファイル: 44.0KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 97.6KB)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 37.5KB)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 123.3KB)
排泄予測支援機器 確認調書 (Wordファイル: 14.8KB)
排泄予測支援機器 確認調書 (PDFファイル: 96.2KB)
委任状(家族代理受領用) (Excelファイル: 10.9KB)
委任状(家族代理受領用) (PDFファイル: 359.6KB)
福祉用具購入残額照会書 (Wordファイル: 18.4KB)
委任状（住宅改修・福祉用具購入残額照会） (Excelファイル: 10.7KB)
委任状（住宅改修・福祉用具購入残額照会） (PDFファイル: 341.8KB)
軽度者に係る（介護予防）福祉用具貸与の例外給付確認申請書 (Excelファイル: 18.8KB)
軽度者に係る（介護予防）福祉用具貸与の例外給付 状態像チェックリスト (Excelファイル: 22.8KB)
福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与 同一品目複数貸与の理由確認書 (Excelファイル: 17.8KB)
その他
介護給付費請求取下申立書 (PDFファイル: 73.2KB)
介護給付費請求取下申立書 (Excelファイル: 23.8KB)
総合事業請求取下申立書 (Excelファイル: 23.5KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 51.0KB)
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 (Wordファイル: 41.0KB)
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 (PDFファイル: 74.1KB)
地域包括ケア推進課
介護予防・日常生活支援総合事業
介護予防・日常生活支援総合事業サービス利用（変更）申込書（第1号様式） (Wordファイル: 57.5KB)
介護予防・日常生活支援総合事業サービス利用中止届（第2号様式） (Wordファイル: 41.0KB)
高齢者福祉サービス
在宅福祉サービス利用申請書 (PDFファイル: 322.1KB)
一人暮らし高齢者等在宅安心システム利用申請書・利用者情報書 (PDFファイル: 168.9KB)
家族介護者紙おむつ等支給申請書・聴き取り調査票（民生委員申請用） (Excelファイル: 22.6KB)
地域支え合い介護予防教室事業（アクティブクラブ）
地域支え合い介護予防教室事業実施団体認定申請書 (Wordファイル: 103.2KB)
藤枝市地域支え合い介護予防教室事業費補助金交付申請書（第1号様式） (Wordファイル: 19.3KB)
事業計画書（変更事業計画書、事業実績書）・収支予算書（変更収支予算書、収支決算書）（第2号様式） (Wordファイル: 24.3KB)
登録参加者名簿（第3号様式） (Wordファイル: 19.4KB)
資金状況調（第4号様式） (Wordファイル: 19.7KB)
藤枝市地域支え合い介護予防教室事業計画変更承認申請書（第6号様式） (Wordファイル: 19.3KB)
実績報告書（第8号様式） (Wordファイル: 18.8KB)
月別実施状況報告書（第9号様式） (Wordファイル: 19.4KB)
請求書（第11号様式） (Wordファイル: 19.1KB)
認知症の人見守りネットワーク
藤枝市認知症の人見守りネットワーク事業利用申請書（第1号様式） (Excelファイル: 16.4KB)
藤枝市認知症の人見守りネットワーク利用登録終了・変更届出書（第2号様式） (Wordファイル: 19.6KB)
成年後見制度利用支援事業
成年後見人等報酬等助成金交付申請書 (Wordファイル: 38.5KB)
居宅介護支援事業所 新規・更新書類
指定申請書(第1号様式) (Wordファイル: 20.5KB)
指定更新申請書(第4号様式) (Wordファイル: 20.2KB)
苦情処理(参考様式7) (Wordファイル: 26.0KB)
給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 37.6KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 46.6KB)
欠格要件に該当しないことを誓約する書面 (Wordファイル: 32.0KB)
介護支援専門員名簿(新規) (Excelファイル: 64.5KB)
介護支援専門員名簿(更新) (Excelファイル: 25.5KB)
介護支援専門員名簿(変更) (Excelファイル: 52.5KB)
人員基準チェックリスト (Wordファイル: 33.5KB)
地域密着型通所介護 新規・更新書類
指定(更新)申請書(第1号様式) (RTFファイル: 159.9KB)
平面図(参考様式3) (Excelファイル: 11.9KB)
設備備品等一覧(参考様式4) (Excelファイル: 12.9KB)
苦情処理(参考様式5) (Excelファイル: 11.0KB)
単位一覧(参考様式7) (Excelファイル: 11.0KB)
地域密着型サービス給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 37.8KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 144.9KB)
誓約書(参考様式6) (Excelファイル: 21.2KB)
従事証明書(生活相談員用) (Wordファイル: 31.5KB)
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 (Excelファイル: 46.7KB)
介護予防・日常生活支援総合事業 新規・更新書類
指定申請書添付書類チェックリスト（総合事業） (Excelファイル: 44.5KB)
指定(更新)申請書(第4号様式) (Wordファイル: 22.2KB)
付表1(旧介護予防訪問介護相当サービス用) (Excelファイル: 40.5KB)
付表2(緩和基準訪問型サービス用) (Excelファイル: 39.5KB)
付表3(旧介護予防通所介護相当サービス用) (Excelファイル: 41.5KB)
付表4(緩和基準通所型サービス用) (Excelファイル: 41.5KB)
平面図(参考様式3) (Excelファイル: 11.9KB)
設備・備品等一覧(参考様式4) (Excelファイル: 12.9KB)
苦情処理(参考様式5) (Wordファイル: 27.5KB)
勤務形態一覧表(参考様式1-1) (Excelファイル: 105.5KB)
勤務形態一覧表(参考様式1-2) (Excelファイル: 303.9KB)
単位一覧(参考様式7) (Excelファイル: 45.5KB)
従事証明書(生活相談員用) (Wordファイル: 32.0KB)
訪問従事者研修修了者名簿(参考様式9) (Excelファイル: 12.8KB)
第1号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書(参考様式10-1) (Excelファイル: 43.5KB)
第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 24.9KB)
添付書類(総合事業) (Excelファイル: 24.1KB)
変更届出書
変更届出書(居宅介護支援事業所用) (Wordファイル: 18.6KB)
変更届出書(地域密着型サービス事業所用) (RTFファイル: 89.3KB)
変更届出書(介護予防・日常生活支援総合事業用) (RTFファイル: 111.5KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等
居宅介護支援
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 37.6KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 46.6KB)
地域密着型サービス
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 37.8KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 144.9KB)
総合事業サービス
第1号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書(参考様式10-1) (Excelファイル: 43.5KB)
第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 24.9KB)
廃止、休止、再開届出書
廃止・休止・再開届出書（居宅介護支援事業所） (Wordファイル: 18.4KB)
廃止・休止・再開届出書(地域密着型サービス事業所用) (RTFファイル: 65.9KB)
廃止・休止・再開届出書(介護予防・日常生活支援総合事業用) (RTFファイル: 97.2KB)
その他
指定有効期間を合わせて更新する旨の申出書 (Wordファイル: 19.3KB)
令和5年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書について
自立支援課
災害緊急時Fネットサービス登録申込書 (PDFファイル: 47.8KB)
災害情報配信サービス利用申込書 (PDFファイル: 58.2KB)
成年後見制度利用支援事業助成金交付申請書（～令和2年3月分） (Wordファイル: 35.0KB)
成年後見人等報酬等助成金交付申請書（令和2年4月分～） (Wordファイル: 38.5KB)
指定特定相談支援事業所指定
指定特定相談支援事業所指定申請書 (PDFファイル: 57.6KB)
指定特定相談支援事業所の指定に係る記載事項 (PDFファイル: 52.4KB)
他の事業所又は施設の従事者と兼務する相談支援専門員について (PDFファイル: 14.4KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (PDFファイル: 32.9KB)
管理者又は相談支援専門員経歴書 (PDFファイル: 26.1KB)
利用者又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 (PDFファイル: 20.8KB)
主たる対象者を特定する理由等 (PDFファイル: 19.3KB)
指定特定相談支援事業者の指定に係る誓約書 (PDFファイル: 51.2KB)
指定申請に係る添付書類一覧・チェック表 (PDFファイル: 48.5KB)
サービス等利用計画案提出依頼書 (PDFファイル: 25.5KB)
計画相談支援給付費支給申請書 (PDFファイル: 25.3KB)
更新日：2019年05月01日