サービス計画作成等のための情報開示請求について（事業所向け）

介護支援事業所のケアマネージャーが介護サービス計画等を作成するうえで、介護保険被保険者の要介護・要支援認定に係る資料が必要な場合は、窓口、郵送のいずれかの方法で申請することができます。

※居宅介護支援事業所の方は居宅用、地域包括支援センターの方は包括用、施設の方は施設用の請求用紙をご利用ください。（下記よりダウンロード可）

（1）サービス計画作成のための情報提供依頼書（窓口用）

（2）介護支援専門員証（請求時に提示）

（3）入所中の方は被保険者証の写しまたは入所していることが確認できる書類の写し等

請求資料は原則として即日交付します。

※非該当の場合は交付できません。

（1）サービス計画作成のための情報提供依頼書（郵送用）

（2）介護支援専門員証の写し

（3）切手付き返信用封筒

（4）入所中の方は被保険者証の写しまたは入所していることが確認できる書類の写し等

返信用封筒にて送付します。

（1）居宅・予防サービス計画作成依頼（変更）届が出ていない場合

（2）情報提供における確約書を結んでいない場合

※被保険者の個人情報の提供を申請する場合は、本市と事業者で個人情報の取扱いについて確約書の締結が必要となります。

（3）認定結果が「非該当」の場合

（4）本人の同意がない時はすべての資料、および医師の同意がない時は主治医意見書が非開示。

（5)地域包括支援センターから受託した要支援者の情報開示請求
※地域包括支援センターのみ請求できます。委託先の事業所は請求できません。

被保険者の個人情報の提供を申請する場合は、本市と事業者で個人情報の取扱いについて確約書の締結が必要となります。

確約書の有効期間は、確約を交わした日から翌年の3月31日までとなります。

必要書類は下記よりダウンロードできます。

（1）確約書

※A4判を両面で2部印刷の上、2部ともご提出ください。

※内容をご確認いただき、事業所印を乙欄に押印をお願いいたします

（2）事業所・施設の詳細

記入例を参考にご記入ください

・窓口もしくは郵送にてご提出ください。

・郵送での場合、提出時に情報提供依頼書や居宅・予防サービス計画作成依頼（変更）届を同封していただいても結構です。