限度額適用認定証

通常、病気やけが等で治療を受ける際は、医療機関窓口で医療費の自己負担分（1～3割）をお支払いいただきますが、その金額が自己負担限度額を超えている場合は、その差額分を高額療養費として、後日申請により支給いたします。

しかし、限度額適用認定証を持っている場合、受診の際、保険証と一緒に医療機関に提示すると窓口負担額が自己負担限度額までのお支払いで済むことになり、自己負担限度額を超えた差額分についてのお支払いは不要となります。

医療費が高額になることが予測される場合には、事前に限度額適用認定証の申請をお願いいたします。
（限度額適用認定証は、外来受診でも適用の対象となる場合があります。）

限度額適用認定証の交付を受けることができる対象者

藤枝市の国民健康保険に加入しており、国民健康保険税を完納している方

申請者

世帯の異なる方が手続きをする場合は、委任状等が必要となります。

委任状は、下記PDFファイルをご覧ください。

持ち物

• 対象者の保険証
• 世帯主、対象者のマイナンバーがわかるもの（マイナンバーカード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写しなど）
• 印鑑（シャチハタ印不可）
• 来庁者の本人確認書類（運転免許証など）

申請場所

• 市役所東館1階12番窓口（国民健康保険給付係）
• 岡部支所1階（市民窓口係）

「高齢受給者証」を医療機関の窓口で提示すると、窓口負担額が最初から自己負担限度額までのお支払いで済むことになり、自己負担限度額を超えた差額分についてのお支払いは不要となります。
ただし、所得区分によってはあらかじめ市役所にて「限度額適用認定証」の申請をし、保険証、高齢受給者証とともに医療機関窓口に提示する必要があります。
医療費が高額になることが予測される場合には、事前に限度額適用認定証の申請をお願いいたします。

限度額適用認定証の交付を受けることができる対象者

• 藤枝市の国民健康保険に加入している方
• 所得区分が現役並み所得者2、現役並み所得者1、住民税非課税世帯2、住民税非課税世帯1のいずれかに当てはまる方

所得区分

1.住民税課税所得が145万円以上で、収入が383万円未満（同一世帯に70歳～74歳の方が2人以上の場合は520万円未満）の場合も含む

2.世帯主と世帯の国保加入者全員の所得が0円（ただし、年金収入においては控除額を問わず一律80万円として計算します）

申請者

世帯の異なる方が手続きをする場合は、委任状等が必要となります。

委任状は、下記PDFファイルをご覧ください。

持ち物

• 対象者の保険証
• 世帯主、対象者のマイナンバーがわかるもの（マイナンバーカード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写しなど）
• 印鑑（シャチハタ印不可）
• 来庁者の本人確認書類（運転免許証など）

申請場所

• 市役所東館1階12番窓口（国民健康保険給付係）
• 岡部支所1階（市民窓口係）