就学時健康診断会場変更連絡フォーム

会場の変更を希望する場合は、実施日の2日前(土・日曜日、祝日を除く)までにご連絡ください。
各項目を入力の上、「確認画面に進む」ボタンを押してください。
就学時健康診断会場変更連絡フォームの表組みです。
通知書番号

小学校就学者健康診断通知書に記載された「通知書番号」をご入力ください。 例:18-201

案内会場小学校

小学校就学者健康診断通知書に記載された「受付会場」を入力してください。

お子さまの氏名(フリガナ)

記入例:藤枝 太郎(フジエダ タロウ)

(入力必須)
お子さまの生年月日

例:平成26年4月2日

(入力必須)
お子さまの性別

(入力必須)


保護者氏名(フリガナ)

記入例:藤枝 一郎(フジエダ イチロウ)

(入力必須)
現在の住所

(入力必須)
受診会場について

いずれかを選択してください。 自己都合の場合、具体的な理由をご入力ください。

(入力必須)





転居または転出入予定住所

転居または転出入を理由に会場を変更する場合に、新たな住所を入力してください。

転居または転出入の予定時期

例:令和2年12月25日

受診希望会場

新たに受診を希望する会場を選択してください。

連絡のとれる電話番号

確認等のために電話をすることがあります。

(入力必須)
入力内容確認用メールアドレス

メールアドレスに入力内容を確認するメールを送信します。

(入力必須)

確認のため、再度入力してください。

その他

その他お伝えしたい点などがありましたらご記入ください。