第1号様式(第2条関係)
年　　月　　日　　
　藤枝市長　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

農業集落排水事業受益者申告書

　藤枝市農業集落排水事業費分担金徴収条例施行規程第2条の規定により、受益者であることを申告します。
1　地区(処理区)名	
2　農業集落排水事業により受益を受ける建築物の所在地	
3　利用目的
　(1)　持家
　(2)　貸家
　(3)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)