第6号様式(第5条関係)
農業集落排水処理施設使用者変更届出書
年　　月　　日　　
　藤枝市長　　　　宛

住所(所在地)　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　
(新使用者)　フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　農業集落排水処理施設使用者を変更したので、藤枝市農業集落排水処理施設条例第10条第3項の規定により次のとおり届け出ます。
前使用者	住所(所在地)	
	氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号(　　　)	
設置場所	　藤枝市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
使用人数	　　　　　　　　　　　　　　　人(変更後)	
使用水	　□水道水　　　□井戸水　　　□水道水・井戸水併用　　　□その他	
排水区分	　□生活排水　　　□事業排水等(業種　　　　　　　)　　　□その他	
変更年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
変更理由	　	
備考