第5号様式(第5条関係)
農業集落排水処理施設使用開始(休止、廃止、再開)届出書
年　　月　　日　　
　藤枝市長　　　　宛

住所(所在地)　　　　　　　　　　
届　出　人　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　農業集落排水処理施設の使用を(開始、休止、廃止、再開)したので、藤枝市農業集落排水処理施設条例第10条第1項の規定により次のとおり届け出ます。
設置場所	　藤枝市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
届出区分	　□開始　　　□休止　　　□廃止　　　□再開	
使用開始等日	　　　　　　　年　　月　　日	
理由	　	
排水人数	　　　　　　　人	
使用水	　□水道水　　□井戸水　　□水道水・井戸水併用　　□その他	
排水区分	　□生活排水　　□事業排水等(業種　　　　　　)　　□その他	
阻集器	　□有　　　　　□無	
上水道量水器	　番号　　　　　　　口径　　　　　　　指針	
指定工事店	　	
備考