第1号様式(第3条関係)
排水設備設置計画(変更)確認申請書
年　　月　　日　　
　藤枝市長　　　　宛
　住所(所在地)　　　　　　　　　　
申請者　氏名(名称)　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　
指定工事店　氏名(名称)　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　
　排水設備計画(確認事項変更)の確認を受けたいので、藤枝市農業集落排水処理施設条例第7条第1項及び(同条例施行規程第3条第4項において準用する)同条例施行規程第3条第1項の規定により次のとおり申請します。
設置場所	　藤枝市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
申請区分	　□新設　　　□増設　　　□改築	
排水戸数	戸　　	排水人口	人　　	
使用水	　□水道水　　□井戸水　　□水道水・井戸水併用　　□その他	
排水区分	　□生活排水　　□事業排水等(業種　　　　　　)　　□その他	
阻集器	　□有　　　　　□無	
現在の便所の種類	　□浄化槽　　　□汲取り　　　□なし	
工事期間	着手予定

年　　月　　日	完了予定

年　　月　　日	
給水工事業者名	　	
(注)
　1　該当する□には、レ印を記入してください。
　2　添付書類
　　(1)　案内図
　　(2)　平面図
　　(3)　縦断面図
　　(4)　構造図