第7号様式(第7条関係)

公共下水道使用開始(変更・休止・廃止・再開)届

年　　月　　日　　
　　藤枝市長　　　　宛
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
使用者　氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　藤枝市下水道条例第8条第1項、第16条の2の規定により届け出ます。

記	
使用開始等年月日	　　　　年　　月　　日	
届出区分	□開始　　□変更　　□休止　　□廃止　　□再開	
設置場所	藤枝市	
使用水	□水道水　□井戸水　□水道水・井戸水併用　□その他(　　　　)	
排水区分	□生活排水　□事業排水(業種　　　　　)
□その他(　　　　　　　　)	
使用人員	　　　　　　人	
水道メーター	番号	口径	指針	
井戸水メーター	□有　　　　　□無	
減量メーター	□有　　　　　□無	
指定工事店名	　	
※
変更の内容	事項	□使用水　　□排水区分　　□その他(　　　　　　　)	
	変更前	　	
※　変更の場合は、該当する事項の□にレを記入し、変更前の内容を御記入ください。