第1号様式(第4条関係)

排水設備設置計画確認申請書

年　　月　　日　　

　　藤枝市長　　　　宛

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
指定工事店　氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　藤枝市下水道条例第5条第1項の規定により申請します。

記	
設置場所	藤枝市	
申請区分	□新設　□増設　□改築	敷地面積	m2	
排水戸数	戸	排水人口	人	
使用水	□水道水　　□井戸水　　□水道水・井戸水併用	
排水区分	□生活排水　□事業排水(業種　　　　　)
□その他(　　　)	
阻集器	□有(種類　　　　　　　　　　)□無	
融資希望	□有　　　　　□無	
現在の便所の種類	□浄化槽　　□なし
□汲取り　　□公共下水(旧確認番号　　　　　)	
予定工期	着手　　　　　年　　月　　日：完成　　　　　年　　月　　日	
給水工事業者名	　	
※添付書類；案内図、平面図、縦断面図