第1号様式(第2条関係)
地域汚水処理施設使用開始(休止、廃止、再開)届出書
年　　月　　日
　藤枝市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　)　　　　　
　地域汚水処理施設の使用を(開始、休止、廃止、再開)したので、藤枝市地域汚水処理施設条例第7条の規定により次のとおり届け出ます。
施設の名称	(向原・オレンジタウン・清水・田園・岡部台)団地汚水処理施設	
設置場所	　藤枝市　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
届出区分	　□開始　　　□休止　　　□廃止　　　□再開	
使用開始等日	　　　　　　　年　　月　　日	
使用人数	　　　　　　　人	
　備考