第5号様式(第12条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

給水装置所有者変更届

年　　月　　日　　

　藤枝市長　　　　宛

届出者(給水装置所有者)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり給水装置の所有者を変更したので届け出ます。
種類及び設計番号	専　　・　　共	
給水装置の設置場所	藤枝市	番地
番　　　　　号	
変更理由	□売買　　□譲渡　　□相続　　□その他（　　　　）

給水装置旧所有者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
変更年月日	年　　月　　日から	
※変更理由の分かる書類を添付すること。
　□登記事項証明書（写）　　□登記事項要約書（写）　　□売買契約書（写）
　□その他（　　　　　）

記入例

第5号様式(第12条関係)　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

給水装置所有者変更届

令和　●年　●月　●日　　

　藤枝市長　　　　宛

専・・・専用給水装置
１戸が占用使用する給水装置
共・・・共用給水装置
２戸以上が共同使用する給水装置

届出者(給水装置所有者)　　　　　　　　
住所　藤枝市茶町２丁目６－１５
氏名　藤枝 太郎
電話番号　０５４－６４６－４１１２

　次のとおり給水装置の所有者を変更したので届け出ます。
種類及び設計番号	
設計番号を記入

給水工事を行う場所の住居表示を記入

専　　・　　共　　　　　　　１２３４５	
給水装置の設置場所	

✔

藤枝市　岡出山１丁目	番地
１１番　１号	

変更理由
	□売買　　□譲渡　　□相続　　□その他（　　　　）

該当に✔を記入。その他の場合は（　）に記入

	
給水装置旧所有者	

登記事項証明書（写）等がある場合は記入不要

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
	
変更年月日	令和　●年　●月　●日から	

✔

※変更理由の分かる書類を添付すること。
　□登記事項証明書（写）　　□登記事項要約書（写）　　□売買契約書（写）

該当する書類に✔を記入

　□その他（　　　　　）