第6号様式(第12条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

管理人選定(変更)届

年　　月　　日　　

　藤枝市長　　　　宛

届出者(給水装置所有者)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり給水装置の管理人選定(変更)しましたので届け出ます。

種類及び設計番号	専・共	
給水装置の設置場所	藤枝市	番地
番　　　　　号	
管理人住所及び氏名	藤枝市	番地
番　　　　　号	
	氏名
電話番号	
選定(変更)の理由