第4号様式(第11条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

メーター亡失届

年　　月　　日　　

　藤枝市長　　　　宛

給水装置使用者(給水装置所有者・給水装置管理人)
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおりメーターを亡失(き損)したので届け出ます。
設置場所	　	
理由	　	
使用者	住所
氏名
電話番号	
メーター口径	　	
メーター番号	　	
取付年月日