第１５号様式（第１２条関係）

保有個人情報訂正請求書
年 月 日
（実施機関） あて
（ふりがな）
氏名　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　　

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第９１条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。

記

開示請求に係る保有個人情報の開示を受けた日	年　　月　　日	
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報	開示決定通知書の文書番号：　　
　　　　　　　　　　日付： 　年 　月 　日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
訂正請求の趣旨及び理由	（趣旨）
（理由）	

１ 訂正請求者 □本人 □法定代理人 □任意代理人	
２ 請求者本人確認書類
□運転免許証　□個人番号カード　□旅券
□その他（　　　　　　　　　　　　　　）
※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。	
３ 本人の状況等（本人に代わって代理人が請求する場合にのみ記載してください｡)
（ア） 本人の状況 □未成年者（ 年 月 日生） □成年被後見人　
□ 任意代理人委任者
（イ） 本人の氏名
（ウ） 本人の住所又は居所	
エ 代理人資格確認書類　　□戸籍謄本・抄本　□登記事項証明書　□委任状
　　　　　　　　　　　　 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）