第２号様式（第３条関係）
保有個人情報開示請求書
年 月 日　
　（実施機関）あて
（ふりがな）
氏名
住所又は居所
電話番号

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。

記

１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）
	
２　求める開示の実施方法等
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞ □閲覧 □写しの交付　□その他（　　　　　　　）
＜実施の希望日＞ 年 月 日
イ 写しの送付を希望する。	

３　本人確認等
ア 開示請求者 □本人 □法定代理人 □任意代理人	
イ 請求者本人確認書類
□運転免許証　□個人番号カード　□旅券
□その他（　　　　　　　　　　　　　　）
※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。	
ウ 本人の状況等（本人に代わって代理人が請求する場合にのみ記載してください｡)
（ア） 本人の状況 □未成年者（　年　月　日生） □成年被後見人
□ 任意代理人委任者
（イ） 本人の氏名
（ウ） 本人の住所又は居所	
エ 代理人資格確認書類　　□戸籍謄本・抄本　□登記事項証明書　□委任状
　　　　　　　　　　　　 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）