第３号様式（第８条関係）
犯罪被害者等見舞金支給申請書兼請求書
　　年　　月　　日
藤枝市長　宛
住　所　　  　　  　　　　　　
申 請 者　 氏  名            　　    　 ㊞
電　話 　(　　)　　　―       
 　　　　代 理 人   住  所 　　　　　　　                
氏  名　　             　　　 ㊞　
電  話   (　　)　    ―       

藤枝市犯罪被害者等支援条例第11条の見舞金の支給を受けたいので、同施行規則第8条の規定により、次のとおり申請し、請求します。

犯罪被害発生日	令和　　年　　月　　日	
（フリガナ）		
犯罪等により被害を被った者		
被害の程度	□死亡	□全治１か月以上の負傷疾病	
見舞金額	３０万円(２５万円)	５万円	
	
振込先	金融機関		支店名		
	口座種類		口座番号		
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	口座名義		
	
備考	・添付書類と留意事項は裏面を参照してください。
・記入については、必要に応じて職員が補助します。	
添付書類
(１)　犯罪等により被害を被った者が死亡した場合
ア　死亡診断書、死体検案書その他の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類の写し
　　イ　申請者と犯罪等により被害を被った者である市民との続柄を証する戸籍等、地方公共団体が発行する証明書
　　ウ　その他犯罪被害があったことが証明できるものとして市長が認める書類

(２)　犯罪等により被害を被った者が全治１か月以上の負傷疾病の場合
　　ア　犯罪等による負傷又は疾病の状態及び療養に要する期間が確認できる医師の診断書
　　イ　その他犯罪被害があったことが証明できるものとして市長が認める書類

(３)　代理人による申請の場合
　　　(１)又は(２)の書類のほか、委任状を添付してください。

留意事項
死亡による見舞金を受給しようとする場合、既に全治１か月以上の負傷疾病による見舞金を受給していたときは、その金額を控除した額を支給します。