第１号様式（第６条関係）

藤枝市生活困窮者エアコン設置費補助金交付申請書

年　　月　　日　
　藤枝市長　　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 〒
（申請者）住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   氏　　名                      
                                               電話番号　
　　　藤枝市生活困窮者エアコン設置費補助金の交付を受けたいので、補助金交付要綱第６条の規定により関係書類を添えて申請します。
事業内容	　　　　　購入　　　　・　　　　修理	
実施個所		
住宅形態	持家 ・ 賃貸	家主の承諾の有無（賃貸の場合）	　有　・　無	
見積額（消費税含む）　　　　　　　円	設置完了予定日	年 　月　 日	
同居家族	氏　名	続　柄	備　考	

				

≪同意書兼誓約書≫
・私は、藤枝市が保有する公簿等から、私がこの補助金の受給資格を有すること
を確認することについて同意します。
・私は、申請時に、申請者が現に居住する住宅に使用できるエアコンが１台もな
いことを誓約します。また、藤枝市が設置状況等を現地調査することに同意し
ます。

　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　
[該当要件確認リスト]
要　　　件	該　当	
１．自宅にエアコンが設置されていない、又は使用できるエアコンが１台もない。 	

□	
２．世帯員全員が市県民税非課税である。（４月から６月までの間に補助金の交付申請を行う場合は、前年度の市県民税が非課税である）	

□	
３．申請する日の属する年度に、「藤枝市生活困窮者エアコン設置費補助金」の交付を受けた者はいない。	

□	
※補助金交付の決定及び事業完了の確認にあたり、住宅へ調査に伺うことがあります。

【添付書類確認リスト】
１．エアコンの購入及び取付け、撤去、又は修理に係る見積書	
□

２．事業実施前の状況がわかる写真	購入の場合	設置しようとするエアコン本体の設置前の場所の写真	

□	
		設置しようとする室外機の
設置前の場所の写真	

□	
	修理の場合	修理しようとするエアコン本体の写真	□	
		修理しようとする室外機の写真	□	
※1.1時点で藤枝に住所がなかった方がいる場合、所得課税証明書	□