第７号様式（第１３条関係）

藤枝市生活困窮者エアコン設置費補助金交付請求書

　　　年　　月　　日

　　藤枝市長　　宛

（申請者）住　　所　　
氏　　名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　電話番号
	　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　　　号により補助金の交付の確定を受けた藤枝市生活困窮者エアコン設置費補助金として請求します。

記

　１　補助金交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

振　　込　　口　　座		銀　　   行			
		信 用 金 庫		支  店	
		農　　   協			
	預金種目	普　通　・　当　座	店　番		
	フ　 リ 　ガ 　ナ				
	口　 座 　名 　義				
	口　 座 　番 　号