第５号様式（第１１条関係）

藤枝市生活困窮者エアコン設置費補助金実績報告書

　　　年　　月　　日　

　　藤枝市長　　宛
〒
（申請者）住　　所　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　 　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　　　号により補助金の交付の決定を受けた藤枝市生活困窮者エアコン設置費補助金事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。

補　助　事　業　名	事業に要した経費	補　助　金　額	備　考	
藤枝市生活困窮者
エアコン設置費補助金	円	円		
計				
添付書類　
(1)　事業実施後の状況が確認できる写真
・購入の場合　設置後のエアコン及び室外機の写真（設置場所が分かるように撮影したもの）
・修理の場合　修理後のエアコン及び室外機の写真
(2)  領収書の写し
　(3)　その他市長が必要と認める書類