「村越化石生誕100年記念 吟行句会参加者募集」申し込みフォーム

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「村越化石生誕100年記念 吟行句会参加者募集」申し込みフォームの表組みです。
参加者氏名（漢字）

(例）藤枝街子

(入力必須)
参加者氏名（ふりがな）

（例）ふじえだまちこ

(入力必須)
生年月日

（例）平成24年4月2日

(入力必須)
学年（※小学生の場合）

保護者氏名（漢字） ※参加者が小学生以下の場合は必須

（例）藤枝文代
保護者氏名（ふりがな）

（例）ふじえだふみよ
郵便番号

（例）426‐8722

(入力必須)
住所

（例）藤枝市岡出山1-11-1

(入力必須)
電話番号

日中連絡がつく連絡先をご記入ください。 （例）080‐0000-0000

(入力必須)
メールアドレス

メールアドレス

(入力必須)

確認のため、再度入力してください。
ファックス(保有されている場合）

（例）054-643-3327
俳句の経験（俳句会に入っているなど）

(入力必須)

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