藤枝市新型コロナウイルス感染症自宅療養者支援事業申し込みフォーム

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藤枝市新型コロナウイルス感染症自宅療養者支援事業申し込みフォームの表組みです。
お名前(フリガナ)

藤枝太朗(フジエダタロウ)

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郵便番号

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住所

マンションの場合は部屋番号までご入力ください (注意)対象は藤枝市内に居住している方です。

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生年月日

西暦で入力してください。

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電話番号

半角数字でハイフンを入れてご入力ください。 (例:123-4567-8910)

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メールアドレス

確認のため、再度入力してください。

パルスオキシメーター貸出

ホームページ上の注意事項をご理解の上、お申し込みください。 市からの貸出は、「県(中部保健所)から借りられない方」に限ります。 まずは、「県(中部保健所)地域医療課(054-644-9273)」へお問い合わせ・お申込みをお願いします。

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食料支援

ホームページ上の注意事項をご理解の上、お申し込みください。 (注意)食料セットは一律の内容となります。 内容物を希望することはできませんのでご了承ください。(乳幼児用のミルク、アレルギー対応食等)

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食料支援希望者氏名・生年月日

陽性の自宅療養者(1人につき1回限り)に限ります。 希望者全員(申請者も含む)の氏名及び生年月日を入力してください。 ※食料支援を希望しない場合には、「なし」と記入してください。 例)藤枝太郎(生年月日) 藤枝花子(〇〇〇〇.〇.〇〇)

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