藤枝市新型コロナウイルス感染症自宅療養者支援事業申し込みフォーム

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藤枝市新型コロナウイルス感染症自宅療養者支援事業申し込みフォームの表組みです。
お名前(フリガナ)

藤枝太朗(フジエダタロウ)

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郵便番号

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住所

マンションの場合は部屋番号までご入力ください

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生年月日

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電話番号

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メールアドレス

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パルスオキシメーター貸出

ホームページ上の注意事項をご理解の上、お申し込みください。

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食料支援

ホームページ上の注意事項をご理解の上、お申し込みください。

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食料支援希望者氏名・生年月日

陽性の自宅療養者に限ります。 希望者全員(申請者も含む)の氏名及び生年月日を入力してください。 例)藤枝 太郎(生年月日) 藤枝 花子(〇〇〇〇.〇.〇〇)