食生活提案アプリ「SIRU+」モニター申し込みフォーム

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ご提供いただきましたお客様の個人情報を以下のとおり取り扱います。1.お客様の個人情報を次の目的で利用いたします。実証実験の運営・管理・連絡 2.お客様の個人情報を、藤枝市個人情報保護条例及び関係法令に従い、適正に管理します。当該個人情報は、藤枝市、シルタス株式会社、株式会社静鉄ストア、静岡鉄道株式会社及びLuLuCaのシステムを管理している企業のみが取り扱い、お客様の承諾なく、お客様の個人情報をその他の第三者に提供することはありません。お客様の個人情報に関する開示や訂正、追加または削除、利用停止は、お客様ご本人からの連絡により対応させていただきます。
食生活提案アプリ「SIRU+」モニター申し込みフォームの表組みです。
氏名

(例:藤枝 太郎)

(入力必須)
氏名カナ

(例:フジエダ タロウ)

(入力必須)
生年月日

西暦表記・8桁でご入力ください。 (例:19500120)

(入力必須)
LuLuCaカード番号

お手持ちのLuLuCaカード番号(例:012-345678)をハイフンなし、9桁でご入力ください。 ※入力いただいたLuLuCaカードを使用して買い物した情報が、アプリに反映されます。

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メールアドレス

メールアドレスをご入力ください。 (例:joho@city.fujieda.shizuoka.jp)

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電話番号

(例:xxx-xxxx-xxxx)

(入力必須)