新型コロナワクチン 住所地外接種届出フォーム

 新型コロナワクチンは、原則住民票所在地の市町村で接種を受けることとなります。

 藤枝市において接種を希望する方のうち、住民票所在地の市町村が異なる方は、当ページから届出を行い、住所地外接種届出済証の発行を受けて下さい。

注意 届出済証は、本市における対象年齢の接種時期に到達後の発行・発送となります。

 なお、入院・入所中の方や、基礎疾患を持つ方が主治医の下で接種する場合等には、住所地外接種届出済証がなくても他市町村で接種することができます。

新型コロナワクチン 住所地外接種届出フォームの表組みです。
氏名

(例)藤枝 太郎

(入力必須)
氏名(ふりがな)

(例)ふじえだ たろう

(入力必須)
住民票に記載の住所

(例)〇〇県××市△△1234

(入力必須)
居住先住所

(例)藤枝市南駿河台1-14-1

(入力必須)
生年月日

(例)1950年△月△△日

(入力必須)
電話番号

(例)090-1234-5678

(入力必須)
メールアドレス

(例)01234@xxx.co.jp

接種券番号(10桁)

住民票のある市町村から送付されたコロナワクチン接種券に記載の接種券番号を入力してください。

(入力必須)
接種状況

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届出理由

(入力必須)




届出済証の送付先 郵便番号

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届出済証の送付先 住所

(入力必須)
備考